Návrh zákona, ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Navrhovaná novela zákona o zdravotných poisťovniach prináša zásadnú reformu do zmluvných vzťahov medzi zdravotnými poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Cieľom materiálu, ktorý reaguje na dohody s Lekárskym odborovým združením, je zavedenie štandardizovaných zmlúv, ktoré by mali zabezpečiť transparentnosť a porovnateľnosť úhrad naprieč celým sektorom.

Koho sa to týka

Navrhované zmeny sa priamo dotknú všetkých zdravotných poisťovní pôsobiacich na slovenskom trhu a všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, najmä nemocníc a ambulantných zariadení. Nepriamo legislatíva ovplyvní aj in-house právnikov a compliance špecialistov v zdravotníckom sektore, ako aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorému pribudnú nové arbitrážne právomoci.

Čo sa mení oproti dnešku

Doterajšia zmluvná voľnosť, kedy si poisťovne dohadovali individuálne podmienky s jednotlivými nemocnicami a lekármi, by mala byť nahradená povinnosťou využívať záväzný vzor zmluvy definovaný vyhláškou ministerstva. Novinkou je tiež automatický valorizačný mechanizmus úhrad v prípade nedosiahnutia dohody na dodatku do stanoveného termínu a možnost pre poskytovateľov opakovane zasielať opravné zúčtovacie dávky. Spory o správnosť vykazovania či závery kontrol by po novom nemali končiť hneď na súde, ale mal by ich v správnom konaní bezplatne riešiť Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou.

Praktické dopady na firmu

Pre poskytovateľov zdravotnej starostlivosti by mali navrhované zmeny znamenať posilnenie ich vyjednávacej pozície voči zdravotným poisťovniam a väčšiu ochranu pred svojvoľným uplatňovaním zmluvných pokút či neplatením za výkony z formálnych dôvodov. Ak poisťovňa nepredloží dodatok k zmluve, poskytovateľom by sa mali úhrady automaticky navýšiť o index vypočítaný z rastu miezd a inflácie. Naopak, pre zdravotné poisťovne to prinesie zvýšenú administratívnu záťaž spojenú s prerábaním zmlúv a stratu možnosti individuálneho ohýbania zmluvných podmienok.

Do kedy konať

Navrhovaný dátum účinnosti novely je stanovený na 1. januára 2027. Zmluvné strany by mali byť povinné uviesť existujúce zmluvy o poskytovaní zdravotnej starostlivosti do súladu so záväzným vzorom do dvoch mesiacov od nadobudnutia účinnosti zákona, teda najneskôr do 1. marca 2027.

Čo hrozí pri nesplnení

V prípade, že sa zmluvné strany nedohodnú na zosúladení zmluvy alebo dodatku do 1. marca príslušného kalendárneho roka, uplatní sa zákonný automatický mechanizmus navýšenia úhrad, čo môže pre poisťovne znamenať nekontrolovaný nárast nákladov. Ak by navyše poisťovne porušovali princíp nediskriminácie alebo záväzný vzor zmluvy, poskytovatelia sa môžu obrátiť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorého rozhodnutia budú záväzné a preskúmateľné súdom, pričom podanie žaloby bude mať odkladný účinok.